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湖北教师资格证认定体检表(中小学)

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湖北教师资格网
作者:
张老师
发布时间:
2018-04-16 11:43:42
姓名 性别 年龄 婚否 民族 一寸免冠
近 照
籍贯 联系
电话
身份证
号  码
                                   
既往病史  
心脏病     肾炎    肝炎    关节炎    哮喘    精神病      癫痫     肺结核     胃病
 
(    )  (    )(   )  (    )  (    )(   )   (     )  (     )  (    )
 
 
 
 

 
 

 
 
 
 

 
裸眼
视力
矫正
视力
  矫正后
视力
 
 
医师意见
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
签字
 
辨色力   眼病  
听力 左耳       米 右耳          米
嗅觉 鼻及鼻窦
面部 咽喉
口腔唇腭 齿
其他
 
 
 

 
 

 
 
身高             公分 体重 医师意见
 
 
 
 
 
 
签字
淋巴 脊柱
四肢 关节
皮肤 头颈
 其它

 
 

 
 
 
 
 
 
营养状况   医师意见
 
 
 
 
 
 
 
 
 
签字
血压  
心脏  
呼吸  
腹部  
神经   
其它  
心电图   医师签字
胸部透视   医师签字
肝功能 转氨酶 医师签字
其他
 
 
 
体检结论
 
 
 
 
 
 
                         负责医师签字
 
 
 
 
检验医院
 
 
意  见
 
 
 
 
 
 
体检医院公章
 
年  月  日

  湖北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)

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